様式第２号
　　　　　　   一般廃棄物搬入申請書

令和　　年　　月　　日　

志木地区衛生組合　管理者様

所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　搬入事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞

                                   

ごみの排出

される過程	
                              		
受　　付	

					

			
				
　

・廃棄物は種類ごとに完全に分別したごみのみ搬入できます。
・搬入施設は、施設の稼働状況等により変更することがあります。
・別添「事業系一般廃棄物搬入の手引き」を遵守すること。

	

廃棄物の

種類及び

搬入申請量

（月量で記入)
	可燃ごみ	　㎏		搬入施設（該当する方に☑）	
		不燃ごみ	㎏		□	富士見環境センター	
		カ　　    ン	 ㎏		□	新座環境センター	
		ビ　    　ン	㎏		納入方法（該当する方に☑）	
		ペットボトル	 ㎏		□	現金払	
		合　     計	　　　㎏		□	月締一括振込	

　  搬入期間	令和　　年　　月　　日　　　から　　　令和　　年　　月　　日　　　まで	

　　　　　　　　
排出事業者	名　　称		
	住　　所		
	電話番号		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
※注意事項
1.	廃棄物は、別添「事業系ごみ（一般廃棄物）の分け方・出し方」のとおり、種類ごとに完全に分別されたごみのみ搬入することを認めます。
2.	搬入施設は、施設の稼働状況等により本組合の指示で変更することがあります。
3.	搬入車両は、別添「搬入車両簿」に必要事項を記入し提出すること。
4.	別添「事業系一般廃棄物搬入の手引き」を遵守すること。